リバティ医療保険 [ヘルスケア]、補償内容・保険料は？VERAC

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★1名様より、個人でご加入頂けます。
（新規加入は65歳未満まで。18歳以下は保護者との加入が必要となります）
★団体割引について
　①家族契約：3名以上より適用。 65歳未満の既婚成人及び18歳以下の未婚の子女（学生の場合は23歳まで)
　②各企業・機関団体：5名以上より適用。所属の正職員、及びその家族。
　　被保険者は所属企業・機関との契約期間中、保険給付金を請求することができます。
　　所属企業を退職した場合は、保険契約期間であっても、保険給付の対象となりません。
★登録した保険の権利は被保険者に属します。
★特約保険は保険基本プログラムのご契約が前提となります。
★歯科特約保険をご希望の場合は外来特約(任意)契約が前提となります。
★マタニティ特約保険をご希望の場合は外来特約(任意)契約が前提となります、また団体契約のみ可能となります。
★以下の条件に対し、ご加入前に健康診断ご受診が必要となります。※受診料はリバティ保険会社が負担いたします。
- 55歳以上のお客様(初回のみ)
- BMI数値が31以上、或いは18未満のお客様
- その他既往症などによりリバティ保険にて必要と判断された場合
★ ビタミン・ミネラル等製薬剤として認めれない投薬・処方薬、その他症状や状況によりリバティ保険の審査により、補償適用外となる場合がございます。
★この他、リバティ保険の規定により補償対象外となる場合がございます。
★事後補償の書類は、ご受診後2ヶ月以内にご提出お願いいたします。
★更新時の保険料・補償条件は、前年度までの補償実績に応じ、変動することがあります。
★保険料金はベトナムドン(VND)が基準となります。（USDは参考のみとなります）
★BMI数値が38以上の方はご加入頂けません。

■補償内容ご案内

(単位: VND)

保険基本プログラム - 必須加入 (入院・手術・緊急搬送)		H1プログラム Classic (クラシック）	H2プログラム Executive （エグゼクティブ）	H3プログラム Premier （プレミア）
保険基本プログラム補償上限		2,200,000,000	6,600,000,000	22,000,000,000
各種入院経費	手術料、手術室や他の設備の使用料、検査料、看護費等を含む	全額補償	全額補償	全額補償
	病室と食事 (1日当たり)	基準を満たした個室	基準を満たした個室	基準を満たした個室
	病室と食事 (1日当たり)	5,500,000	7,150,000	全額補償
	集中治療室 (1日当たり)	16,500,000	16,500,000	全額補償
	付添の親族用ベッド(1日当たり) 　　　　　　　　　　　　　　　 ※18歳以下の扶養子女への付き添い。最大10日/年	2,200,000	3,960,000	全額補償
癌治療	＜法人契約の場合＞契約書の有効開始日より治療費の100％をご契約上限まで補償＜個人契約の場合＞ ①契約書の有効開始日から90日以内に発病した場合 →癌だと判明するに至るまでの診察・検査及び治療への補償なし (91日目以降の治療に対しても補償不可) ②契約書の有効開始日から91日目以降-180日以内に発病した場合 →癌だと判明するに至るまでの診察・検査及び治療費の70％を補償 ③契約書の有効開始日から181日以降に発病した場合 →癌だと判明するに至るまでの診察・検査及び治療費の100％をご契約上限まで補償 ※最終的な補償可否はリバティ保険の審査により決定いたします。	全額補償	全額補償	全額補償
日帰り入院	医者の指示による、日帰り入院	110,000,000	全額補填	全額補填
救急車サービス	救急車による病院への緊急搬送	全額補償	全額補償	全額補償
移植手術	病気或いは怪我による腎臓、心臓、肝臓及び骨髄移植	全額補償	全額補償	全額補償
入院前後治療費用	入院回数に関わらず、入院前30日間及び退院後90日間外来費用。	33,000,000	44,000,000	110,000,000
急患対応治療	最大24時間救急病棟治療対応	全額補償	全額補償	全額補償
在宅看護サービス	最大182日	全額補償	全額補償	全額補償
精神病治療	最大入院30日。24ヶ月契約後3年目より給付開始。1年の契約期間中補償限度額まで何度でも給付請求可能。	-	-	220,000,000
緊急歯科治療	事故後より治療開始。損傷した歯が自歯で良好な状態であること。	220,000,000	440,000,000	1,100,000,000
エイズ/HIV	契約継続6年目以降より保険補償適用開始。	年間上限の1割まで (終身)	年間上限の1割まで (終身)	年間上限の1割まで (終身)
心臓、筋肉、関節、骨、筋（すじ）に関する症状（外来特約も同様）	<法人契約> 補償対象全額補償。＜個人契約＞　 ①ベトナム・タイでの診察・治療の場合：補償対象全て補償。 ②ベトナム・タイ以外での診察・治療の場合：補償対象の20％自己負担。（リバティ保険80％補償）	個人契約の場合、受診・治療地域による	個人契約の場合、受診・治療地域による	個人契約の場合、受診・治療地域による
緊急搬送(ご契約補償地域内での海外搬送を含む） ※保険基本プログラム補償上限に含める。		全額補償
緊急搬送（海外含む）及び郷里への遺体搬送		全額補償
医療・法律に関する情報サービス		24時間対応
被保険者家族・関係者の援助サービス（医者の指示による） ※入院地域がベトナム国内外に関らず日本からも呼び寄せ可能		エコノミー往復切符1枚（最大1回/年）
被保険者の扶養子女帰国サービス		エコノミー片道切符1枚（最大1回/年）

外来特約（外来受診）
外来治療年間最大補償額：保険基本プログラムH1・H2		110,000,000
外来治療年間最大補償額：保険基本プログラムH3		保険基本プログラム補償上限に含む
外来一般サービス		全額補償
専門外来治療		全額補償
精密検査・レントゲン検査（医師の要請による）		全額補償
処方薬（医師の指示による）		全額補償
東洋医学療法：接骨・鍼灸 - 年間10回まで		1回当たり 990,000
理学療法、整体(医師の要請による) - 年間15回まで		1回当たり 1,320,000
ホルモン補充療法		44,000,000
定期健診・予防注射・労働認証取得を目的とした健康診断		3,000,000
心臓、筋肉、関節、骨、筋（すじ）に関する症状（基本プログラムも同様）	<法人契約> 補償対象全額補償。＜個人契約＞　 ①ベトナム・タイでの診察・治療の場合：補償対象全て補償。 ②ベトナム・タイ以外での診察・治療の場合：補償対象の20％自己負担。（リバティ保険80％補償）	個人契約の場合、受診・治療地域による	個人契約の場合、受診・治療地域による	個人契約の場合、受診・治療地域による

■特約医療・任意保険

歯科特約（外来特約契約時のみ適用）
歯科治療最大補償額	33,000,000
定期検診（歯垢除去、研磨等を含む) ※年1回、最大1年契約。	2,200,000
基本歯科治療 - （抜歯、アマルガム充填、治療のために必要なX線撮影や歯石除去)	全額補償
その他の歯科治療	全額補償
・契約より9ヶ月経過後適用：異所萌出摘出(親知らずを含む)、歯髄除去、歯周病治療、根尖切除
・契約より12ヶ月経過後適用：セラミック充填、歯冠（アマルガム＆セラミック）、ブリッジ、　　　　　　　　　　　　　　義歯・入れ歯等治療

*アメリカ・カナダ永住者、イラク・イラン・リベリア・北朝鮮・ミャンマー・スーダン・シリア・ジンバブエ・キューバ市民には
　本医療保険が適用されません。
*「全額補償」は各プログラム・特約の年間最大補償額の中において上限まで補償となります。
*「医師の要請・指示」により検査や処方箋等を請求する場合も、保険会社での審査により当該診断を直接治療するものではないと判断される場合は、補償対象外となるケースがございます。
*歯科特約はご加入時に健康な自歯への治療のみ補償対象となります。

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■年間保険料一覧 (単位: 1,000 VND)

◎グループ2：ベトナム、中国(香港・マカオを除く)、タイ、シンガポール、台湾、韓国、日本、マレーシア、インドネシア、フィリピン
◆保険基本プログラム（必須加入）(単位: 1,000 VND)

グループ2 保険基本プログラム	グループ2
グループ2 保険基本プログラム	H1プログラム Classic(クラシック）		H2プログラム Executive（エグゼクティブ)		H3プログラム Premier（プレミア)
年齢 (直近の誕生日)	VND	USD	VND	USD	VND	USD
15日 - 5歳	9,095	370	10,801	439	14,780	601
6 - 17	8,422	342	10,001	406	13,685	556
18 - 24	8,443	343	10,027	407	13,720	557
25 - 29	8,822	358	10,476	426	14,336	583
30 - 34	9,842	400	11,688	475	15,993	650
35 - 39	12,614	513	14,979	609	20,497	833
40 - 44	15,840	644	18,810	764	25,740	1,046
45 - 49	19,568	795	23,236	944	31,798	1,292
50 - 54	24,289	987	28,843	1,172	39,469	1,604
55 - 59	31,169	1,267	37,013	1,054	50,650	2,058
60 - 64	42,111	1,711	50,007	2,032	68,430	2,781
65 - 69 (**)	58,542	2,379	69,519	2,825	95,131	3,866
70 - 74 (**)	96,579	3,924	114,687	4,660	156,940	6,377

レート換算：1USD = 24,610VND / 2024年1月現在

◇外来特約 (任意保険)(単位: 1,000 VND)

グループ2 外来特約保険	グループ2　外来特約(任意保険)
グループ2 外来特約保険	*55万ドンまで自己負担 ()**		キャッシュレス！自己負担なし
年齢 (直近の誕生日)	VND	USD	VND	USD
15日 - 5歳	14,268	580	18,548	754
6 - 17	12,740	518	16,562	673
18 - 24	9,474	385	12,316	500
25 - 29	10,561	429	13,729	558
30 - 34	11,326	460	14,724	598
35 - 39	14,153	575	18,399	748
40 - 44	16,005	650	20,807	845
45 - 49	19,386	788	25,202	1,024
50 - 54	20,906	849	27,178	1,104
55 - 59	25,804	1,049	33,545	1,363
60 - 64	34,294	1,393	44,582	1,812
65 - 69 (**)	42,460	1,725	55,198	2,243
70 - 74 (**)	64,232	2,601	83,502	3,393

【キャッシュレスにつきまして】
キャッシュレス補償は、現⾦のやり取りなくその場で補償を⼀時的に実施
するシステムです。外来特約55万ドン自己負担プランの場合、55万ドン
を除いた補償対象額を補償いたします。なお、その場で補償可否の確認が
取れません場合、一時的にお客様に費用をご負担頂く場合もございます。
ご負担頂きました費用は補償が可能な場合、後日病院より払戻し、または
リバティ保険に事後給付請求お手続き頂きます。
なお、ご受診当日のキャッシュレス補償対応後、病院/クリニックからの
報告書に基づき保険会社で最終審査を実施します。その結果、補償が認め
らない場合もございますので何卒ご理解ご了承くださいませ。

レート換算：1USD = 24,610VND / 2024年1月現在

◎グループ4：アメリカ・カナダを除く全世界（但し、国連・EU加盟諸国・UK・アメリカ合衆国からの経済制裁対象国への補償を除く）
◆保険基本プログラム（必須加入）(単位: 1,000 VND)

グループ4 保険基本プログラム	グループ4
グループ4 保険基本プログラム	H1プログラム Classic(クラシック)		H2プログラム Executive(エグゼクティブ)		H3プログラム Premier(プレミア)
年齢 (直近の誕生日)	VND	USD	VND	USD	VND	USD
15日 - 5歳	10,186	414	12,097	492	16,553	673
6 - 17	9,433	383	11,201	455	15,327	623
18 - 24	9,457	384	11,229	456	15,366	624
25 - 29	9,881	402	11,734	477	16,057	652
30 - 34	11,023	448	13,089	532	17,911	728
35 - 39	14,127	574	16,776	682	22,957	933
40 - 44	17,741	721	21,067	856	28,829	1,171
45 - 49	21,915	890	26,025	1,057	35,614	1,447
50 - 54	27,203	1,105	32,304	1,313	44,206	1,796
55 - 59	34,910	1,419	41,455	1,684	56,728	2,305
60 - 64	47,165	1,916	56,008	2,276	76,641	3,114
65 - 69 (**)	65,568	2,664	77,861	3,164	106,547	4,329
70 - 74 (**)	108,169	4,395	128,450	5,219	175,773	7,142

レート換算：1USD = 24,610VND / 2024年1月現在

◇ 外来特約（任意保険)(単位: 1,000 VND)

グループ4 外来特約保険	グループ4　外来特約(任意保険)
グループ4 外来特約保険	*55万ドンまで自己負担 ()**		キャッシュレス！自己負担なし
年齢 (直近の誕生日)	VND	USD	VND	USD
15日 - 5歳	15,780	641	20,514	834
6 - 17	14,089	572	18,316	744
18 - 24	10,478	426	13,621	553
25 - 29	11,680	475	15,184	617
30 - 34	12,526	509	16,284	662
35 - 39	15,651	636	20,346	827
40 - 44	17,700	719	23,010	935
45 - 49	21,440	871	27,872	1,133
50 - 54	23,119	939	30,055	1,221
55 - 59	28,536	1,160	37,097	1,507
60 - 64	37,925	1,541	49,303	2,003
65 - 69 (**)	46,956	1,908	61,043	2,480
70 - 74 (**)	71,034	2,886	92,344	3,752

レート換算：1USD = 24,610VND / 2024年1月現在

(*) 外来治療の場合、1回につき550,000VNDまでは自己負担となります。
　　　但し、保険料30％割増支払いの場合は、全ての治療費を保険で賄うことができます。
(**) 65歳以上の方は、契約更新時のみ対象となります。

＜グループ区分＞
グループ1: 世界全地域。保険料はグループ4の保険料より10％増となります。
　　　　　　　但し、アメリカ合衆国・カナダの場合は、44,000,000VNDまで自己負担となります。
グループ2：ベトナム、中国(香港・マカオを除く)、タイ、シンガポール、台湾、韓国、日本、マレーシア、インドネシア、フィリピン
グループ3：世界全地域 (保険料：グループ4 保険料の20％増し)
グループ4：アメリカ合衆国・カナダを除く世界全地域（但し、国連・EU加盟諸国・UK・アメリカ合衆国からの経済制裁対象国への補償を除く）

◇歯科特約保険(任意保険)(単位: 1,000 VND)

歯科特約 (任意保険）	外来特約時のみ適用
歯科特約 (任意保険）	VND	USD
1人当たり	7,632	310

レート換算：1USD = 24,610VND / 2024年1月現在

>> 割引・補助

家族割引	割引率
3人以上で構成される一般家庭	5%
3人以上で構成される一般家庭	5%
グループ割引	割引率
5 - 10人	10%
11 - 30人	15%
31 - 50人	20%

※ベトナム日本商工会議所JCCIカードもしくはホーチミン日本商工会議所JCCHカードもしくはダナン日本商工会議所JCCIDカードをお持ちの企業様に対しましては、4名様以下でのご契約でも10％の割引を適用いたします。(初年度のみ)
　必要書類： ①JCCI/ JCCH/ JCCIDカードの写し（両面）
②ご加入対象社員様の在職証明書(英語またはベトナム語)

【割引の併用について】
１．JCCI/ JCCH/ JCCID カード初回10％割引+家族5％割引：併用不可
２．JCCI/ JCCH/ JCCID カード初回10％割引+法人グループ割引：併用不可
３．個人初回2％割引+家族5％割引：併用可
４．法人初回2％割引+法人グループ割引：併用可
※上記ルールは、保険会社の指示により、予告なく変更する場合がございます。

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キャッシュレス提携先病院・クリニック（ヘルスケア）

★キャッシュレス提携先病院・クリニックでは、全額補償が認められれば、お支払いをいただかずにそのままお帰りいただけます。
ただし、ご受診前に病院・クリニックの規定により、デポジットを求められる場合もございます。その場合は、全額補償の場合は病院・クリニックより返金、一部補償の場合は自己負担分はデポジットと相殺請求されます。
また、以下リストに掲載のない提携外の病院・クリニックでのご受診も補償対象となります。キャッシュレス補償は受けられませんが、事後補償にて対応をいたします。
※各病院・クリニックの提携状況・所在地、日本語及びその他対応につきましては、予告なく変更する場合がございます。ご自身で適宜ご確認をお願いいたします。

病院・クリニック		住所	TEL	ウェブサイト	日本語対応
ベトナム/ハノイ地区
1	Hong Ngoc Hospital	55 Yen Ninh Str, Ba Dinh Dist, Ha Noi	024 3927 5568 Ext: 0	Hong Ngoc Hospital
2	Hong Ngoc Health Check-up Center	B1F zone, keangnam Landmark 72, Pham Hung, My Dinh District	024 3927 5568 Ext: 2507/2508	Hong Ngoc Hospital
3	Hong Ngoc International Clinic - Keangnam	Floor 10, Keangnam Landmark 72, Pham Hung Str, My Dinh District, Ha Noi	024 3927 5568 Ext: 8	Hong Ngoc Hospital
4	Hong Ngoc Hospital- Phuc Truong Minh	8 Chau Van Liem Street, Phu Do Ward, Nam Tu Liem District, Ha Noi	024 7300 8866	Hong Ngoc Hospital
5	ハノイフレンチホスピタル Ha Noi French Hospital (2)	1 Phuong Mai, Dong Da District	024 3577 1100	ハノイフレンチホスピタル	ベトナム人通訳
6	Vietnam-Korean Clinic Center	9 Ngo Thi Nham, Hai Ba Trung District, Ha Noi	024 3945 4688
7	ファミリーメディカルプラクティスハノイ Family Medical Practice Hanoi (1) & (4)	Van Phuc Compound 298 Kim Ma, Ba Dinh District	①ベトナム総合日本語緊急　→028 3811 1919 ②ハノイ 24時間　→ 024 3843 0748	ファミリーメディカルハノイ	日本人通訳日本人看護師
8	ラッフルズメディカルハノイ Raffles Medical Hanoi (3) 旧・インターナショナルSOS ハノイクリニック	1 Dang Thai Mai, Tay Ho District, Ha Noi	024 3934 0666	ラッフルズメディカルハノイ (旧･SOSクリニック)	日本人医師日本人看護師
9	Newlife Clinic	6 Nguyen Thi Thap, Trung Hoa - Nhan Chinh Residence, Cau Giay District	024 6261 6166 024 6261 6168	Newlife Clinic
10	VietSing International Clinic	83B Ly Thuong Kiet, Hoan Kiem District	024 3943 8888	Viet Sing Clinic
11	Vietlife Medical Center	Floor 2, O17 Lot, Trung Yen Plaza, Trung Yen, Trung Hoa Ward, Cau Giay District, Ha Noi	024 3787 7755	Vietlife Clinic
12	Medelab Clinic	86 - 88 Nguyen Luong Bang, Đong Da, Ha Noi	024 3845 6868	Medelab Clinic
13	Thu Cuc International General Hospital	286 Thuy Khue, Tay Ho District	024 3835 5555	Thu Cuc International General Hospital
14	さくらクリニック(日系) SAKURA Clinic	49/612 Lac Long Quan Str, Tay Ho Dist, Hanoi, Vietnam	024-3718-1000	さくらクリニック (日系)	日本人医師（総合医）
15	Vinmec International Hospital– Times city	458 Minh Khai, Hai Ba Trung District	024 3974 3556	Vinmec Times city Hospital	日本人医師1名日本語通訳3名
16	Medlatec Hospital	42-44 Nghia Dung street, Phuc Xa ward, Ba Dinh district, Ha Noi	024 3716 2066	Medlatec Hospital
17	Medlatec Thanh Xuan Clinic	3, Khuat Duy Tien, Thanh Xuan Ward, Thanh Xuan District, Ha Noi	1900 565 656	Medlatec Hospital
18	Dong Do Hospital	5 Bis, Dao Duy Anh Town, Phuong Lien Ward, Dong Da District., Ha Noi	024 6278 4449	Dong Do Hospital
19	Ha Thanh Hospital	61 Bis, Vu Thanh, O Cho Dua Ward, Dong Da District, Ha Noi	024 376 555 99
20	Vinmec Royal City International Clinic	Floor 1, Building R2, Royal City Urban Complex 72A Nguyen Trai Street, Thanh Xuan District, Hanoi	024 3975 6887	Vinmec Royal City Clinic
21	Phuong Dong General Hospital	No 9, Vien Town, Co Nhue Ward, Bac Tu Liem District, Ha Noi	024-3275-3960	Phuong Dong General Hospital
22	Bac Ha Hospital	137 Nguyen Van Cu, Long Bien, Ha noi	0243-2220-7778	Bac Ha Hospital
23	An Viet Hospital	1E Truong Chinh, Phuong Liet Warrd, Thanh Xuan District, Ha Noi	024 626 8628	An Viet Hospital
24	Sunshine Dental Clinic	146 Lac Trung, Hai Ba trung , Ha Noi	0988 466 452 0989377255	Sunshine Dental Clinic
25	DR Binh Tele Clinic	No 11-13-15, Tran Xuan Soan, Hai Ba Trung, Ha Noi	024 3941 0788	DR Binh Tele Clinic
26	Hung Viet Oncology Hospital	34 Dai Co Viet, Le Dai Hanh Street, Hai Ba Trung District, Ha Noi	024 6250 0707	Hung Viet Oncology Hospital
ベトナム/ハイフォン地区
1	Hai Phong International Hospital	124 Bis, Nguyen Duc Canh, Cat Dai Ward, Le Chan District, Hai Phong city	0225 3955 888 救急：0225 3950 115
2	Hai Phong Medical University Hospital	225C Lach Tray, Ngo Quyen, Hai Phong	0225 3736285	Hai Phong Medical
3	Vinmec Hai Phong International General Hospital	Vo Nguyen Giap Street, Vinh Khiem, Le Chan Dist., Hai Phong City	0225 7309 888	Vinmec Hai Phong General Hospita
4	Hong Phuc General Hospital	No 5, Ho Xuan Huong, Minh Khai Ward, Hong Bang District, Hai Phong City	0225 3747 762	Hong Phuc General Hospital
5	Golden Star Clinic	06-08 Nguyen Tri Phuong Str, Minh Khai Ward, Hong Bang District, Hai Phong City	0225 3746 046	Golden Star Clinic
ヴィン市/Vinh
1	Vinh International Hospital	99 Pham Dinh Toai, Nghi Phu, Vinh City, Nghe An Province	02383 968888	Vinh International Hospital
ビンフック省/Vinh Phuc
1	LacViet Friendship Hospital	Nguyen Tat Thanh, Dinh Trung Commune, Vinh Yen City, Vinh Phuc Province	0211-3656-252	LacViet Friendship Hospital
クアンニン/Quang Ninh
1	Vinmec Ha long International Hospital	10A, Le Thanh Tong, TP Ha Long, Quang Ninh	203 3828188	Vinmec Ha long
ベトナム/ニャチャン地区
1	Vinmec Nha Trang Hospital	42A Tran Phu, Vinh Nguyen Ward, Nha Trang city, Khanh Hoa Province	0258 3900 168	Vinmec Nha Trang Hospital
2	Tam Tri Nha Trang Hospital	57-29 Cao Thang, Phuoc Long Ward, Nha Trang City, Khanh Hoa Province	0258 3882312	Tam Tri Nha Trang
3	Tin Duc General Clinic	39-41 Tran Quy Cap, Van Thang Ward, Nha Trang City, Khanh Hoa Province	0258 3813777	Tin Duc General Clinic
4	Sai Gon Nha Trang Hospital	Lot 10, Vinh Diem Trung Urban Area, Vinh Hiep Ward, Nha Trang City, Khanh	0258 3898789	Sai Gon Nha Trang Hospital
ダラット/Da Lat
1	Hoan My Da Lat Hospital	Long Tho Hill, ward 10, Da Lat City, Lam Dong Province	0263-351-0878	Hoan My Dalat Hospital
ビエンホア/Bien Hoa
1	Dong Nai International Hospital	9 Floor, 10248A Pham Van Thuan, Town 2, Tan Mai Ward, Bien Hoa City, Dong Nai Province	0251 3955 955
2	Van Thanh Sai Gon Hospital	1535 Pham Van Thuan, Town 3, Thong Nhat Ward, Bien Hoa City, Dong Nai City	02513 949 186
ベトナム/ダナン地区
1	Hoan My General Hospital (2)	161 Nguyen Van Linh, Thanh Khe District	0236 3650 676	Hoan My General Hospital
2	Family Hospital	73 Nguyen Huu Tho, Hai Chau District, Da Nang City	0236 3632111	Family Hospital
3	Tam Tri Da Nang General Hospital	64 Cach Mang Thang 8, Khuê Trung Ward, Cam Le District, Da Nang City	0236 3679 555	Tam Tri Da Nang
4	Phuc Khang Da Nang Hospital	1081 Ngo Quyen, An Hai Dong Ward, Son Tra District, Da Nang City	0236 3815115	Phuc Khang Da Nang
5	Vinh Duc General Hospital	1A Route, Block 8A, Dien Nam Trung Ward, Dien Ban Commune, Quang Nam Province	0235 3716421	Phuc Khang Da Nang
6	Binh Dan General Hospital	376 Tran Van Cao, Da Nang City	0236-3714-552	Binh Dan General Hospital
7	Vinmec Da Nang International General Hospital	30/ 4 street,Residental aera No 4, Nguyen Tri Phuong,Hoa Cuong Bac Ward, Da Nang City	0236-371-5555	Vinmec Da Nang International General Hospita
8	American Chiropractic Clinic (ACC) （カイロプラティック）	Ground floor, No 112-114-116, 2 thang 9, Binh Thuan Ward, Hai Chau District, Da Nang City	028-3939-3930	American Chiropractic Clinic (ACC)
9	Hospital 199	216 Nguyen Cong Tru, An Hai Dong Ward, Son Tra District, Da Nang City	1900 986868	Hospital 199
ベトナム/カントー（Can Tho)地区
1	Phuong Chau International Obstetrics Gynecology Hospitaｌ (5)	300 Nguyen Van Cu, An Khanh Ward, Nhinh Kieu District.	0292 222 555	Phuong Chau International Obstetrics Gynecology Hospitaｌ
2	Van Phuoc Cuu Long Medical Clinic	19 Nguyen Van Linh, Hung Loi Ward, Ninh Kieu District, Can Tho City	029-238-91789	Van Phuoc Cuu Long Medical Clinic
ベトナム/ビンズオン（Binh Duong)地区
1	Hanh Phuc Hospital Clinic (Binh Duong)	Binh Duong Blvd, Thuan An Town, Binh Duong Province	0274 363 6068	Hanh Phuc Hospital (Binh Duong)
2	Columbia Asia Binh Duong	Lot 178, Hoa Lan, Thuan Giao, Thuan An	0274 3819 933	Columbia Asia Binh Duong	ベトナム人通訳
3	Sai Gon - Binh Duong Hospital	39 Ho Van Cong, 4 Area, Tuong Binh Hiep Ward, Thu Dau Mot City, Binh Duong Province	0274 3668 989	Sai Gon - Binh Duong Hospital
4	Van Phuc Hospital	45 Dong Van Cong, 4th Town, Tuong Binh Hiep Ward, Binh Duong	0274-3777-996	Van Phuc Hospital
5	Medic Binh Duong Hospital	14A Nguyen An Ninh Street, Phu Cuong, tp. Thu Dau Mot, Binh Duong	0274 3855 997	Medic Binh Duong Hospital
6	Medic Binh Duong Hospital_ Branch 2	266 Le Hong Phong, Phu Hoa Ward, Thu Dau Mot City, Binh Duong Province	0274 7308 009	Medic Binh Duong Hospital
ベトナム/ホーチミン地区
1	コロンビアアジアサイゴン Columbia Asia Saigon	08 Alexandre de Rhodes, Dist.1 Ho Chi Minh City (Pasteur通りとAlexandre通りの交差点)	028 3823 8888	コロンビアアジアサイゴン(1区)	ベトナム人通訳
2	コロンビアアジア Gia Dinh Columbia Asia Gia Dinh	01 No Trang Long, Binh Thanh Dist. Ho Chi Minh City, Vietnam.	028 3803 0678	コロンビアアジア Gia Dinh
3	Hoan My Saigon Hospital (2)	60-60A Phan Xich Long Street Ward 1, Phu Nhuan District, Ho Chi Minh City	028 3990 2468 救急: 028 3995 9860	Hoan My Saigon Hospital
4	Trieu An General Hospital (2)	425 Kinh Duong Vuong, An Lac Ward, Binh Tan District	028 3750 9999
5	Van Hanh Hospital (2)	700 Su Van Hanh, Ward 12, District 10	028 3862 1272	Van Hanh Hospital
6	FVホスピタル（5） Franco-Vietnames Hospital ※入院時にキャッシュレス補償を受けられないケース有り。	6 Nguyen Luong Bang St., Tan Phu Ward, District 7	028 5411 3333	FVホスピタル(7区)	ベトナム人通訳
7	Saigon International OB / GYN Hospital (2)	63 Bui Thi Xuan, District 1, HCMC	028 3925　3619 028 3925　3625	Saigon International OB / GYN Hospital
8	Sai Gon ENT Hospital	1-3 Trinh Van Can, Cau Ong Lanh Ward, Distric 1	028 3821 3456	Sai Gon ENT Hospital
9	Quoc Anh Hospital	104-110 Street 54 (highway 1A), Ward Tan Tao, Binh Tan	028 3407 3878	Quoc Anh Hospital
10	スマイルデンタル (日系) Smile Dental Clinic	SH-16 Panorama, 173 Ton Dat Tien, Phu My Hung, District 7	028 5413 6634	スマイルデンタル (日系歯科)	日本人医師
11	Stamford Skin Centre	99 Suong Nguyet Anh Street, District 1	028 3932 1090	Stamford Skin Centre
12	FV サイゴンクリニック FV SAIGON CLINIC (予約制)	3rd floor, Bitexco Financial Tower, 2 Hai Trieu Street, District 1, HCMC	028 6290 6167	FVサイゴンクリニック (1区)	ベトナム人通訳（要予約）
13	Hanh Phuc Hospital	97 Nguyen Thi Minh Khai St, District 1, Ho Chi Minh City	028 3911 1860	Hanh Phuc Hospital
14	Hanh Phuc Clinic	97 5th Floor Estella Place, 88 Song Hanh, An Phu Ward, Thu Duc City, Ho Chi Minh Cit	274 363 6060	Hanh Phuc Clinic
15	ロータスクリニック(日系) Lotus Clinic	3F The Lancaster. 22 Le Thanh Ton St, Dist.1	028 3829 9570	ロータスクリニック	日本人医師日本人看護師
16	ファミリーメディカルプラクティス Family Medical & Practice HCMC (1) & (4)	34 Le Duan, District 1, Ho Chi Minh city	① ベトナム総合日本語緊急　　　 → 028 3811 1919 ② ホーチミン24時間 → 028 3822 7848	ファミリーメディカルプラクティス (ホーチミン)	日本語通訳日本人医師
17	ファミリーメディカルプラクティス２区アンフー・クリニック Family Medical & Practice An Phu (1) & (4)	95 Thao Dien Street, District 2, Ho Chi Minh City, Vietnam	028 3744 2000 （英語直通）	ファミリーメディカルプラクティス (ホーチミン)
18	Centre Médical International (CMI)	30 Pham Ngoc Thach, District 3, HCMC	028 3827 2366	Centre Médical International (CMI)	ベトナム人通訳
19	ラッフルズメディカルホーチミン Raffles Medical HCMC (3) 旧・インターナショナルSOS ホーチミンクリニック	167A Nam Ky Khoi Nghia, District 1	028 3829 8520 1900 545506 (日本語可) *24時間救急対応	ラッフルズメディカルホーチミン (旧･SOSクリニック)	日本人医師日本人看護師
20	厚誠会デンタルクリニック Koseikai Dental Clinic	3rd Floor, Miss Ao Dao Building, 21 Nguyen Trung Ngan, District 1	028 3910 6255		ベトナム人通訳
21	Medical Care International	42, Street No.6, Hung Phuonc 3, Phu My Hung, Tan Phong Ward, District 7	028 5412 0560
22	Starlight Dental Clinic	2 Bis Cong Truong Quoc Te St (Turtle Lake), Dist 3	028 3822 6222 028 6282 8822	Starlight Dental Clinic
23	Victoria Healthcare My My	37-39 Luong Dinh Cua, An Khanh Ward, District 2, Thu Duc City, HCMC 135A Nguyen Van Troi Street, Phu Nhuan District, HCMC 20 - 20Bis-22 Dinh Tien Hoang, Da Kao Ward, District 1, HCMC	028 3910 4545	Victoria Healthcare My My
24	Victoria Healthcare My My District 7	1056 Nguyen Van Linh, Sky Garden 1, Phu My Hung, District 7	028 3910 4545
25	Vigor Health	102A Truong Dinh, Ward 9,District 3, HCMC	028 3911 5315	Vigor Health
26	Sakura Dental Clinic	69(R4-14) Le Van Thiem Str, Hung Phuoc 3, Phu My Hung, District 7, Ho Chi Minh City	028 5415 6868	Sakura Dental Clinic	日本語のわかるベトナム人医師
27	Asean Denal Clinic	282-284 Phan Xich Long, Ward 12, Phu Nhuan District	028 2216 0119	Asean Denal Clinic
28	City International Hospital (Thanh Do)	No. 3, Street 17A, Binh Tri Dong B Ward, Binh Tan Dist., HCMC	028 6283 1111	City International Hospital (CIH)
29	Yersin Internatonal Clinic	10 Truong Dinh , District 3, Ho Chi Minh city	028 3933 6688	Yersin Internatonal Clinic
30	Phong Kham Da Khoa Sai Gon	①3A35 Tran Van Giau, Pham Van Hai Ward, Binh Chanh District ②132-134 Ly Thai To, Ward 2, District 3	028.3877 2969 028 3830 6677	Phong Kham Da Khoa Sai Gon
31	Vinmec Sai Gon International Clinic	No. 2–2 Bis Tran Cao Van Street, District 1	028 3520 3388	Vinmec Sai Gon International Clinic
32	City Paediatrics Clinic	31 Ly Tu Trong, Ben Nghe Ward, District 1	028 3822 0662
33	MeKong Obstetrics and Gynecology Hospital (Mekong OB / GYN Hosptal） VN語：Benh Vien Phu San Mekong 産科・婦人科・小児科	243-243A-243B Hoang Van Thu, Ward 1, Tan Binh District	19006113	MeKong Obstetrics and Gynecology Hospital
34	No 1 Dental Clinic	51 Bis, 3/2 Street, Ward 11, District 10	028 3929 0909
35	Minh Khai Dental Clinic	199 Nguyen Thi Minh Khai, Nguyen Cu Trinh Ward, District 1	028 3925 3399	Minh Khai Dental Clinic
36	Vibrant Clinic	133 Nguyen Trai, Ward 2, District 5	028 3838 3900
37	Sai Gon ITO Hospital - Phu Nhuan (民間ローカル）	140C Nguyen Trong Tuyen, Ward 8, Phu Nhuan District	028 3844 1399 028 3991 2030 028 3991 2029(救急24時間）	Sai Gon ITO Hospital
38	Sai Gon ITO Hospital - Tan Binh (民間ローカル）	305 Le Van Sy, Ward 1, Tan Binh District	028 3844 1399 028 3991 2030 028 3991 2029(救急24時間）	Sai Gon ITO Hospital
39	Hoang My General Clinic	50 Phan Huy Ich, Ward 15, Tan Binh District, HCMC	028 38 151 1615
40	Vinmec International Hospital – Central Park	208 Nguyen Huu Canh Street, Binh Thanh District	028 3622 1166	Vinmec Central Park Hospital
41	Kim Dental Clinic	33-35 Dinh Tien Hoang, Ward 3, Binh Thanh District, HCM City	028 73033668 028 39115678
42	Careplus Clinic	- 107 Tan Hai, Ward 13, Tan Binh District, HCMC - 2nd Floor, Crescent Plaza Building, 105 Ton Dat Tien Street, Tan Phu Ward, D.7, HCMC - Floor 2, Cresent Plaza, 105 Ton Dat Tien, Tan Phu Ward, District 7, HCMC	18006116	Careplus Clinic
43	2000 Dental Clinic	99 Ho Hao Hon, Co Giang Ward, District 1, Ho Chi Minh City	028 3925 5634
44	Hong Duc III Hospital	32/2 Thong Nhat, Ward 10, Go Vap District, HCM City	028 3996 9999	Hong Duc III
45	Ho Chi Minh Ear Nose Throat Hospital	153-155 B Tran Quoc Thao, Ward 9, District 3, HCM City	028 3931 7381	Ho Chi Minh Ear Nose Throat Hospital
46	Jio Health General Clinic	30 Nguyen Van Lac, 19 Ward, Binh Thanh Dist, HCMC	028-3840-9651	Jio Health General Clinic
47	Maple Healthcare Clinic	MD6, Nguyen Luong Bang Street, Ward Tan Phu, District 7 Ho Chi Minh City, Vietnam	028-5410-0100	Maple Healthcare Clinic
48	Maple Healthcare Clinic	19 Dang Huu Pho, Thao Dien Ward, District 2, HCM City	028-3636-6306	Maple Healthcare Clinic
49	Maple Healthcare Clinic	107B Truong Dinh, Ward 6, District 3, HCM City	028-3930-9498	Maple Healthcare Clinic
50	Pacific Healthcare Clinic	4-4B Le Quy Don, Ward 6, District 3, HCMC	028-7304-2668	Pacific Clinic
51	Pacific Chiropractic Clinic	366A25-366A26 Phan Van Tri, Ward 5, Go Vap District, HCMCity	028-7304-2668	Pacific Clinic
52	Pacific Chiropractic Clinic	486-486A Nguyen Thi Minh Khai, Ward 2, District 3, HCMC	028-7304-2668	Pacific Clinic
53	Pacific Chiropractic Clinic	263-265- 3/2 Street, Ward 10, District 10, HCMC	028-7304-2668	Pacific Clinic
54	Pacific Chiropractic Clinic	G1A Dong Khoi, Town 4, Tan Hiep Ward, Bien Hoa City	028-7304-2668	Pacific Clinic
55	Pacific Chiropractic Clinic	475-477 Vo Van Tan st., Ward 5, District 3, HCMC	028-7304-2668	Pacific Clinic
56	Medical and pharmaceutical university Clinic	525/7-9 Su Van Hanh, Ward 12, District 10, HCMC	18006023	Medical and pharmaceutical university Clinic
57	Viet Gia Clinic	166 Nguyen Van Thu, Dakao Ward, District 1, HCMC	028-3911-8485	Viet Gia Clinic
58	Tam Tri Saigon General Hospital	171/3 Truong Chinh, Tan Thoi Nhat Ward, District 12, HCMC	028-626-01100	Tam Tri Saigon General Hospital
59	North International Hospital	88, No 8 Street, Trung Son Residential area, Binh Hung Commune, Binh Chanh District, HCMC	028-5429-2826	Nam Sai gon International General Hospital
60	Tan Hung Hospital	871 Tran Xuan Soan, Tan Hung Ward, District 7, HCMC	028-3776-0648	Tan Hung Hospital
61	American International Hospital (AIH)	No 6, Bac Nam 3 Str, An Phu Ward, District 2, HCMC	028-39109-999	American International Hospital
62	Tam Duc Heart Hospital	No 4, Nguyen Luong Bang Street, Tan Phu Ward, District 7, HCMC	028-5411-0025	Tam Duc Heart Hospital
63	Golden International Clinic	No 37, Hoang Hoa Tham Street, Ward 13, Tan Binh District, HCMC	0369-0318-18	Golden International Clinic
64	サイゴン虎ノ門クリニック	65 Võ Văn Tần, Phường 6, Quận 3, Hồ Chí Minh	028-3930-3115 028-3930-2115 （日本語可）	サイゴン虎ノ門クリニック	日本人医師
65	サイゴン虎ノ門7クリニック	1040 đường Nguyễn Văn Linh, Khu Sky Garden Ⅰ(R1-1), khu phố3,Phường Tân Phong, Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh	028-7300-7168 （日本語可）	サイゴン虎ノ門クリニック	日本人医師
66	DYM Medical Center Vietnam（日系）	Unit B103, Basement 1, mPlaza Saigon building 39 Le Duan,Ben Nge	028 3521 0170 （日本語可）	DYM Medical Center Vietnam	日本人医師
67	Ngoc Minh Clinic	No 14-16-18-20-22 Lanh Binh Thang Street, Ward 13, District 11, HCM City	08 626 43637	Ngoc Minh Clinic
68	DHA HEALTHCARE CLINIC	201A Nam Ky Khoi Nghia Street, Ward 7, District 3, HCM City	0283 6222 247	DHA HEALTHCARE CLINIC
69	DIAG CENTER INTERNATIONALCLINIC	414-416-418-420, Cao Thang, Ward 12, District 10, HCM City	0937 372 484	DIAG CENTER INTERNATIONAL CLINIC
70	Hien Duc Gynecology Clinic	81B, Bui Thi Xuan, Pham Ngu Lam Ward, District 1, HCM City	19007122	Hien Duc Gynecology Clinic
71	University Medical Center HCMC	215 Hong Bang, Ward 11, District 5, HCM City	028 3855 4269	University Medical Center HCMC
ベトナム/フーコック島
1	Vinmec International Hospital – Phu Quoc	Long Beach, Ganh Dau Commune, Phu Quoc District, Kien Giang Province	077 398 5588	Vinmec Phu Quoc Hospital
ベトナム/カマウ
1	Hoan My Minh Hai Hospital	09 Lac Long Quan, Au Co, Commune 5, Ward 7, Ca mau City, Ca Mau Province	02903 575 859	Hoan My Minh Hai Hospital
【ベトナム国外提携病院・クリニック】 ※ベトナム国外での補償は、基本的に事後補償とお考えください。提携病院・クリニックであっても、キャシュレス対応が必ず可能であることをお約束できません。
シンガポール
1	National Heart Centre (4)	17 Third Hospital Avenue, Mistri Wing, Singapore 168752	(65) 6436 7798	National Heart Centre
2	Mount Alvernia Hospital (4)	820 Thomson Road, Singapore 574623	(65) 6347 6662	Mount Alvernia Hospital
3	National University Hospital (NUH) International (2&4)	1 E Kent Ridge Road, NUHS Tower Block, Level 6, Singapore 199 228	(65) 6772 6910 (84.8) 6251 5081	National University Hospital (NUH) International
4	Singapore General Hospital (SGH) (2&4)	Outram Road, Singapore 169608	(65) 6222 3322(24hrs)	Singapore General Hospital (SGH)
5	KK Women's and Children's Hospital Pte Ltd	100 Bukit Tinmah Road, Singapore 229899	(65) 6 2255 554	KK Women's and Children's
マレーシア
1	Loh Guan Lye Specialist Centre	19 & 21, Logan Road, 102400 Penang, Malaysia	(6024) 2388 398 (6024) 238028983	Loh Guan Lye Specialist Centre
ミャンマー
1	Samitivej International Co., Ltd	No.9E/2, Kabar Aye Pagoda Road, Mayangone Township Region, Myanmar	(95) 1378643, 1370194	Samitivej International
タイ王国
1	Samitivej International Co., Ltd	No.9E/2, Kabar Aye Pagoda Road, Mayangone Township Region, Myanmar	(95) 1378643, 1370194	Samitivej International
タイ王国
1	バムルンラードホスピタル Bumrungrad Hospital (3)	33 Sukhumvit 3, Wattana, Bankok 1011033(Old)	(66) 2667 2496 (66) 2667 2119	Bumrungrad Hospital
2	サミティヴェートシーナカリン Samitivej Srinakarin Hospital (3)	488 Srinakarin Road, Suanluang, Bangkok 10250	(66) 2711 8874	サミティヴェートシーナカリン
3	サミティヴェートスクムビット Samitivej Sukhumvit Hospital (3)	133 Sukhumvit 49, Klong Tan Nua, Vadhana, Bangkok 10110	(66) 2378 9176	サミティヴェートスクムビット
4	Samitivej Sriracha Hospital(3)	8 Soi Lemket, Jermjompol Road, Sriracha Chonburi Thailand 20110	(66) 38 320 300	Samitivej Sriracha Hospital	日本人医師日本語通訳日本人相談窓口
5	Vejthani Hospital (3)	1 Ladprao Road 111, Klong-Chan Bangkapi, Bangkok 10240	(66) 8 522 38888	Vejthani Hospita
カンボジア
1	Royal Rattanak Hospital (4)	No. 11 Street 592, Boeung Kak 2, Toul Kok, Phnom Penh	(855)23991 000 (855)23365 555	N/A
2	Royal Angkor International Hospital (4)	National Route #6, Phum Kasekam, Khum Sra Ngea, Siem Reap (Angkor)	(855) 63761 888 (855) 12235 888 (855) 63399 111	Royal Angkor International Hospital

ご注意
- (1) ファミリーメディカルプラクティスでの鍼灸、整体、マタニティの場合は、キャッシュレスではなく払い戻し（事後補償）となります。
クリニックでの精算後、リバティ保険会社へ必要書類をご提出下さい。
- (2) ハノイフレンチホスピタルなどは入院治療のみキャッシュレス適用になります。
外来治療はキャッシュレスではなく払い戻し（事後補償）となりますので、精算後リバティ保険会社へ必要書類をご提出下さい。
- (3) 海外の病院でキャッシュレスサービスにて治療を受ける際には、事前に (84.8) 6251 5081 ご連絡をお願いします。リバティ保険会社でご予約いたします。
- (4) 産前産後のマタニティサービスをご利用の場合は、キャッシュレスではなく払い戻しとなりますので、
精算後リバティ保険へVATインボイス・給付金請求書をご提出下さい。
- (5) FVホスピタルでの緊急時以外の入院・手術費用については、Vinmecと同基準の医療施設の料金のみ補償をいたします。
- Liberty保険では皆様により多くの機関でキャッシュレスサービスをご利用頂けるネットワークの拡充に努めて参ります。
- キャッシュレス対応機関一覧の更新につきましては、弊社コールセンター（1800-599-998）までご連絡下さい。※ベトナム国内無料
- 上記の病院リスト外の病院で治療する場合は、200,000VND以上はVATインボイス・給付金請求書の提出が必要です。
指定の書類提出がない場合、リバティ保険からの保険金給付はできませんので予めご了承くださいませ。
※200,000VND未満は病院の発行する領収書(病院の押印のあるもの)をご提出下さい。
- キャッシュレスにつきましては、限度額の上限を超えた場合や、検査・治療内容、投薬の種類により、保険対象外となる場合がございます。
キャッシュレス補償は病院より処方薬含め診察の内容をリバティ保険会社に報告の上問題がございません場合、その場でキャッシュレス補償が可能となります。
なお、その場で確認が取れません場合、一時的にお客様に費用をご負担頂く場合もございます。
ご負担頂きました費用は補償が可能な場合、後日病院より払戻し、またはリバティ保険会社に事後給付請求お手続き頂くこととなります。
なお、ご受診当日のキャッシュレス補償対応後、病院/クリニックからの報告書に基づきリバティ保険会社（補償部門）で最終審査を実施します。
その結果、補償が認めらない場合もございますので何卒ご理解ご了承くださいませ。

- クレジットカードの提示につきましては、病院・クリニックによりまして、キャッシュレス提携病院でございましても、事前にクレジットカードの提示を求められ、一度カラでカードを切る必要がある場合がございます。

【リバティ医療保険払い戻し請求（事後補償）お手続きご案内】

◆医療保険の給付申請はご受診後 2 か月以内にお願い致します。
◆書類は全て原本を弊社代理店へご郵送頂きます。
　ベトナム国内ご郵送でも書類到着までに 1 ヶ月以上時間を要する場合がございますため
　配達記録の残る EMS 便 / 宅配系での送付をお勧めいたします。
◆ベトナム国外でのご受診の場合、ご渡航チケット（搭乗券半券等）を大切にご保管くださいませ。
（補償審査時に別途提出を求められる場合がございます）
※ご受診後、お客様より実費にてご料金をお支払い頂き、その際に保険給付請求（事後給付申請）に必要な病院・薬局発行の書類をご準備頂きます。

＜保険給付の流れ＞ 1. お客様からの「保険給付申請書」並びに「各必要書類」をリバティ保険へご提出頂きます。
2. リバティ保険に書類到着後、審査部門にて確認いたします（7～10 営業日程度）
3. 審査部門での書類確認後、 5 営業日程度で給付手続きいたします。
※審査部門の状況により遅れが生じる場合もございます。
※日本からの書類をご提出の場合は、弊社に書類が到着後、
日越翻訳作業のため、別途数日お時間を頂きます。
-------------------------------------------------------------
＜保険給付に必要な書類＞
*日本の場合は日本語、それ以外の国では英語/ベトナム語にてご用意くださいませ。
1.リバティ保険給付申請書（必要時に、弊社よりお送り致します）
2.医師の診断書 (病気/怪我の発生日、診断、治療の経過などを記載したもの)
※医師の署名・病院/クリニックの認証が必要です。
3.処方された薬のリスト並びに料金の証明
※医師の署名または病院/クリニックの認証が必要です。
【ご注意】
院外薬局などで、薬局と病院の組織が異なる場合、下記①と②を入手お願いいたします。
①と②は内容が一致していなくてはいけません。（入手した薬が医師の指示であることを裏付けるため）
-----------------------------------------------------
①医師が記した薬のリスト（薬名＆容量）
→ 医師の診断書に記載（診断書でなくとも医師の署名＆病院の押印があれば問題ございません）
②薬局の認証がある薬のリスト（薬名＆容量）

◆払い戻し（事後補償）お手続きについてのお問い合わせ： insurance@verac-vn.com

リバティ医療保険主な免責事項

※ご契約前に既に発生している病気や怪我の治療・手術、並びにご契約時に補償対象外
　と判断された事項については補償されません。

1. 神経症並びに各種精神疾患（鬱病、睡眠障害、摂食障害、自律神経失調症、ノイローゼ等を含む）。
2. 長期療養所、介護施設等での治療。またミネラルウォーター治療、水圧治療など。
3. 遺伝性ならびに先天的な障害や既往症に対する検査及び治療。学習障害や言語障害に対する治療。（妊娠中の胎児に対する検査・治療含む）。
4. 不妊症・避妊手術並びに人工授精、堕胎手術並びにそれらを原因とし発生した症状への検査・治療。
5. 非認可施設やリバティ保険会社所属の医師が適切でないと判断する検査・治療。
6. 保険契約書概要の規定に記載されていない歯科治療・歯科矯正治療。
7. 視力・聴力の検診ならびに眼鏡・コンタクトレンズ作成または視力等の改善を目的とした診断、治療。
8. 薬物・アルコールなどによる中毒症状並びにそれらの影響による症状への診断・治療。
9. 自死・自傷行為を原因として発生した怪我や症状。
10. 健康診断ならびに予防接種を含む予防治療(ヘルスケアで外来特約ご契約時は補償対象となります) 。
11. 病気・怪我事由でない検査。リバティ保険専属医師が不要と判断する検査。家族による治療。また医師である被保険者自身による診断・治療。
12. 人工心臓、単心・両心補助装置を含む補綴物、矯正器具などの医療機器（インプラントを除く）。車椅子、松葉杖などその他治療に必要な器具、設備の購入または使用料金。
13. 脱毛、薄毛治療、しみ・そばかす治療、肥満治療、審美を目的とした痩身・美容整形施術等。
14. 産科診療(マタニティケアの契約をしている場合を除く)。
15. 認可されていない医師による診断、X線検査、理学療法などのための入院。
16. 性感染症およびインポテンツ、またそれらに関する検査・治療。
17. 保険契約書に記載されていない身体・臓器移植手術。
18. 移植用の手足・臓器等、またドナーへの費用。
19. 保険適用開始前の後天性免疫不全症候群（AIDS）やエイズ関連症候群（ARCS）並びにヒト免疫不全ウィルス（HIV）に対する検査・治療。
20. 事前にリバティ保険に通知し承認を得ていない障害･既往症ならびにその影響による症状。
21. 補償上限を超えた診察・治療費等。
22. 認められた範囲ではない治療。
23. 医療目的ではない救急搬送費用。(国内の緊急搬送の定義に当たらない緊急搬送費用)。
24. まだ認可されていない実験的治療。
25. 公安・警察官、軍隊など危険度の高い職業レベル3または４に該当する職種で職務中に発生した怪我や病気の治療。
26. 危険度の高いスポーツ・競技に参加し発生した怪我や病気の治療。（航空会社を通じての搭乗ではない上空飛行、カーレース、プロスポーツ、バイクレース、パワーボートレース、馬術、スカイダイビング、パラセーリング、ハンググライダー、洞窟探検、ロッククライミング、登山、バンジージャンプ、スキューバ、ポロ、武道、気球など）。
27. いびき、疲労、時差ぼけ等による呼吸障害・睡眠障害の検査・治療。または仕事によるストレスなどによる症状。
28. ビタミン・ミネラル・サプリメント・医療用食品・うがい薬その他、処方箋がなくても購入できる薬剤・栄養剤。
29. 旅行・渡航に必要な証明書類としての健康診断や診療。
30. 国内外の戦争、侵攻、反乱、革命、暴動等による病気・怪我。
31. テロを原因とする病気・怪我の治療。
32. 放射線や核エネルギー等による被曝。
33. 法律違反などにより刑罰を受けた場合。
34. 違法行為（強盗、窃盗、薬物中毒、爆発、暴行等の犯罪）による怪我や病気。
35. 骨髄移植を除く幹細胞療法。
36. リバティ保険会社または緊急医療機関(ISOS)が事前に同意しない全ての救急搬送、帰還、遺体搬送費用。
37. 修正があれば随時被保険者へ通知される救急搬送、帰還、遺体搬送費用に掛かるその他についての事項。
38. 国連決議による貿易または経済制裁、欧州連合・イギリス・アメリカ合衆国の法律や規制に基づいて禁止や制限される範囲における補償や支払いなど。
39. 被保険者と同意の上で契約書に記載されるその他の事項。

※この他、適宜リバティ保険の判断により補償適用外となる場合があります。
また、上記補償対象外項目は予告なく変更される場合があります。

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